乳癌治療後引起的淋巴水腫

淋巴水腫的定義

是由於淋巴引流受阻，使身體組織淤積過多的淋巴液而產生持續性腫脹。乳癌相關的淋巴水腫（Breast cancer‐related lymphedema, BCRL）已成為越來越重要的臨床問題，依據美國統計，大約二百萬的乳癌活存患者中，平均有 15~25% 的病人有程度不等的患側手臂淋巴水腫的問題。乳癌患者為達診斷和治療的目的，常需要部分摘除或擴清患側腋窩的淋巴腺，或在手術後還需進行放射線的輔助治療，這些乳癌的治療造成淋巴系統阻塞、發炎、受損及功能變差，無法把產生淋巴液回流至心臟，而造成淋巴液堆積在組織中，形成淋巴水腫。

當乳癌治療後的淋巴水腫常發生於患側乳房的手臂，有一半患者會在術後的1～2年內發生，但也有許多患者在數年後才發生。當接受乳癌治療的患者可能會因手術切除淋巴結和乳腺組織而出現淋巴損傷，增加淋巴結構和周圍組織的纖維化，並可能導致淋巴管受損液體異常積聚，與健側上肢相比其支撐的體積和重量增加，使肩關節肌肉及其肌腱施加更大的負荷，造成患肢關節僵硬和肩部活動受限，影響日常生活功能及工作能力。當淋巴液堆積在肢體過多，會使患肢有酸痛及腫脹感，時間過長會與皮下結締組織結合而形成纖維化，皮膚外觀會出現腫脹無彈性，且含高蛋白質的淋巴液容易助長細菌的生成，造成細菌感染或發炎[1]。

淋巴水腫可能影響

身體形象

外表

功能喪失

身體不適

反覆的發炎

社交障礙

心理壓力

淋巴水腫可能影響身體形象、外表、功能喪失、身體不適、反覆的發炎、社交障礙和心理壓力且對乳癌治療後的患者生活質量產生重大負面影響。因此，有效的降低淋巴水腫情況是必要的。

引起淋巴水腫的風險因子

乳癌的嚴重程度（腫瘤大小、淋巴轉移的數量）。

乳房全切除者發生淋巴水腫的機率比乳房保留手術者高

腋窩淋巴擴清術者明顯比前哨淋巴切除術者機率高。

有合併接受術後放射線治療者。

術後疤痕組織沾黏影響局部回流。

腫瘤侵犯淋巴結。

患側手臂曾有受傷或感染病史者。

有高血壓病史者。

舒緩淋巴水腫的方法

完整淋巴水腫治療（Complex decongestive physiotherapy, CDP）是目前公認針對淋巴水腫有效的物理治療方法，可減少乳癌患者的上肢淋巴的水腫，包含皮膚照顧、加壓包紮、徒手淋巴引流（Manual lymphatic drainage, MLD）以及主動運動（active exercise, AE），可以減緩淋巴水腫的嚴重度、減少感染、增加上肢活動度，並使患者獲得更好的生活品質。

徒手淋巴引流（Manual lymphatic drainage, MLD）

徒手淋巴引流會使用專門按摩技術以溫和輕柔的皮膚按摩方式增加皮下的淋巴循環，引起表淺的淋巴收縮，從而增加淋巴液的清除，徒手淋巴引流已成為全世界淋巴水腫的常見治療方法，尤其是在歐洲的醫院和診所[2, 3]。

徒手淋巴引流原則：

• (1) 除去腫脹部位衣物，採放鬆姿勢，可躺臥，使腫脹肢體略比心臟位置高，以促引流。
• (2) 按摩前須執行淋巴結的疏通。
• (3) 按摩以健側為先，患側為後，若雙側皆水腫，則由較不腫脹的那側先按。
• (4) 淋巴液是由遠端流向心臟，所以按摩時施力應採向心方向，將淋巴液推向近心端淋巴結，以清除組織水腫。
• (5) 按摩的力道以緩慢堅定地牽動皮膚為原則，過重的按摩力道可能造成微淋巴管的閉合。

自主性運動

研究顯示，即使沒有淋巴水腫的明顯症狀，接受乳癌治療的婦女的淋巴造影結果也可能會異常，然而，自主運動會刺激淋巴管生成及淋巴管收縮，加速了淋巴液流動，進而減少由乳癌治療引起的淋巴損傷。自主運動通過反複收縮和放鬆肌肉來增加血壓和心輸出量，使毛細血管過濾跟組織間壓力增加，進而讓液體和蛋白質進入淋巴毛細血管，促進淋巴液的循環和排除[2, 4]。自主運動如，將患部抬高配合做肌肉收縮的運動，當患肢高於心臟可以利用地心引力幫助回流，並透過簡單的肌力訓練緩解、預防淋巴水腫，簡單的肌力訓練如:舉高患肢，拿彈力球，前臂來回一伸一放；或張開手、再握拳，但過程要溫和、漸進增加，避免破皮、扭傷或拉傷。

繃帶包紮或穿戴壓力袖套或襪套

按摩完後，用繃帶纏繞或將彈性襪材質的壓力套穿戴在患肢上，可以增加組織壓力，促進淋巴液的循環及排除。通常建議每天包紮或穿戴20小時以上，只有洗澡時脫下。

如何預防淋巴水腫

避免穿戴過緊的衣服、手飾(包括戒指或手鐲)或手錶，影響淋巴液回流。

避免在患側揹掛手提袋或提重物

避免在患側做治療，如打針、抽血及量血壓，到醫院就診時，記得告訴醫護人員哪一隻手勿做治療。

必須持續做手臂的復健運動及居家自我運動。

避免患肢長期處於下垂狀態，久坐不動時（如：看電視、電影、休息等），應適時活動伸展手臂、肩膀和頸部，把手肘放在高於心臟的位置。

蒸氣浴、泡溫泉、局部熱敷、深部按摩都會導致血管擴張而增加淋巴液產生，都必須避免。

穿戴合適的義乳內衣(不要穿戴內含鋼絲的胸罩)。

保護皮膚，避免皮膚有傷口及感染(避免針刺、刮傷、燒燙傷、或蚊蟲叮咬等外傷)。

在飲食上吃的健康最重要，低鹽高纖是原則。

若患肢有發紅、發熱、或異常腫痛時，應儘速求醫。

預防勝於治療，由於乳癌手術及治療後的患者是淋巴水腫的高危險群，而手術後的復健運動及自主性運動是預防淋巴水腫的主要方法，所以，乳癌術後一定要確實執行患側的復健運動，並注意觀察患側肢體是否有腫脹疼痛之情形；若出現淋巴水腫的情形，請儘速至醫院尋求醫師與物理治療師的幫助，在詳細的評估與指導之下，以早期發現，早期治療。

參考資料

• 1、Herrera JE, Stubblefield MD. Rotator cuff tendonitis in lymphedema: a retrospective case series. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(12):1939-42. Epub 2004/12/18. doi: 10.1016/j.apmr.2004.06.065. PubMed PMID: 15605330.
• 2、Huang TW, Tseng SH, Lin CC, Bai CH, Chen CS, Hung CS, et al. Effects of manual lymphatic drainage on breast cancer-related lymphedema: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg Oncol. 2013;11:15. Epub 2013/01/26. doi: 10.1186/1477-7819-11-15. PubMed PMID: 23347817; PubMed Central PMCID: PMCPMC3562193.
• 3、Oliveira MMF, Gurgel MSC, Amorim BJ, Ramos CD, Derchain S, Furlan-Santos N, et al. Long term effects of manual lymphatic drainage and active exercises on physical morbidities, lymphoscintigraphy parameters and lymphedema formation in patients operated due to breast cancer: A clinical trial. PLoS One. 2018;13(1):e0189176. Epub 2018/01/06. doi: 10.1371/journal.pone.0189176. PubMed PMID: 29304140; PubMed Central PMCID: PMCPMC5755747.
• 4、DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14(6):500-15. Epub 2013/04/02. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70076-7. PubMed PMID: 23540561.