漫談乳房重建(上)

什麼是乳房重建？

乳房切除術是乳癌的標準治療方法，並已有一個多世紀的歷史，但是乳房重建術仍然是數十年來一直引起爭議的話題，並且有些醫師們認為它是無用的甚至是危險的手術，直到最近20年，它才開始逐漸被接受為乳癌治療的組成部分[1]。乳腺癌是西方人群中最常見的女性癌症，每年影響12.5％的女性，每年有138萬患者[2]。2016年統計美國進行了109,256次乳房重建手術，約佔接受乳房切除術婦女的40％，比2000年增加了39％[3]。

William Stewart Halsted在1882年提昌了乳癌的根治性乳房切除術，他建議去除患處皮膚、乳腺、胸肌和腋窩淋巴結，以降低乳癌的復發率，但其建議的治療方法對乳房形象及外觀有負面影響，他的技術留下了巨大的胸壁缺損，造成乳房缺失並形成巨大的疤痕[4]。但這樣的治療方式雖然提高了患者的存活率，卻嚴重影響患者的心理並造成感染、疤痕攣縮、手臂運動受限和手臂腫脹，使的治療方式備受爭議，於是Czerny於1895研發使用脂肪代替乳房體積的治療方法，以作為女性乳房的替代物，開啟了乳房重建的治療方式[5]。

根治性乳房切除術及乳房重建手術

自從Halsted在1882年開發的根治性乳房切除術及Czerny的乳房重建手術，已經從外科醫生認為是無用的甚至危險的手術，緩慢的發展到如今，乳房重建已經是乳癌患者中不可或缺的治療方式之一。

乳癌治療計劃中包含乳房切除術，這提供治愈的機會，但卻要權衡術後的疤痕和身體形象的改變。

乳房重建術則避免了因乳房切除術而造成的外觀傷害，因此在乳癌的整體治療策略中佔有不可或缺的重要地位。

乳房重建術提高了治療後的滿意度

現代的乳房重建術可使女性面對乳房切除術，亦提高乳房保護效果，並可減少輪廓變形和乳房不對稱，避免了身體形象的損害，而且在還可以達到可提高乳房美感和整體身體形象的效果，乳房重建術可以幫助這些女性患者維持女性身體形象的特徵，並提高了乳癌治療後的生活質量和患者滿意度。

影響乳房重建的因素

乳癌術後胸壁的鬆弛程度

胸壁皮膚的厚薄

未來是否再懷孕

胸大、小肌及前鋸肌在乳房切除後是否完整

對側乳房的尺寸

自體組織供應部位的可用度

病人個人心理因素和偏好考量

費用（健保不給付）

乳房重建的時機

乳房重建(breast reconstruction)可以與乳房切除術同時進行為一階段(直接植入)立即性乳房重建(immediate breast reconstruction, IRB)或延遲進行的兩階段手術(組織擴張Tissue Expander)的乳房房重建，通常於術前和術中由腫瘤外科、乳房外科及整形外科醫生與患者共同討論手術執行的方式，必須謹慎評估乳癌的部位，大小和乳頭-乳暈的浸潤情況，以決定保留皮膚的乳房切除術和保留乳頭的乳房切除術。

立即性乳房重建手術

是指在乳房切除術後立即重建，在一次手術中同時切除乳癌及進行乳房重建，適合早期乳癌患者、年輕、瘦弱及具有中小型乳房的女性，比較適合立即性乳房重建手術[6]。而立即性乳房重建的優點，是手術較易進行、重建後之乳房外觀較接近原先乳房、心理調適較容易、住院天數少、術後疼痛少、降低醫療費，並可以避免擴展所需的多次就醫和減少二次手術導致的復原過渡期等；不過立即性乳房重建的缺點，則是手術時間較長，因為須包含乳房切除術及乳房重建的時間，以及一階段IBR後需要二級手術（例如疤痕修復、自體脂肪移植，乳頭-乳暈重建以及對側乳腺手術）的可能性並不比兩階段手術低[7]。

延遲性乳房重建

是指在乳房切除手術後一段時間，一般是術後二年沒有乳癌復發的情況下，才進行乳房重建手術，如果乳癌術後需要放射治療時，乳房重建手術以組織擴張器放置的延遲性乳房重建為主。延遲性乳房重建一般比立即性的乳房重建困難一點，主要原因是有不足夠的皮膚、疤痕組織沾黏、吻合血管的選擇比較少等問題。當患處乳房切除後，胸部組織的質量不足以允許放置較大體積植入物時，使用臨時的乳房假體(組織擴張袋)進行皮膚擴張，透過長期方式以柔和逐漸擴張來獲得足夠的皮膚，組織擴張袋會使用生理食鹽水填充，放入胸壁肌層之下，術中第一次注入的生理鹽水的量取決於植入物的大小以及組織的耐受性，在術後每隔7 至10日經由擴張袋上的注射閥從皮膚以針筒注射生理食鹽水逐漸擴張胸部，以時間換取空間，組織擴張至少2-3個月後，之後再考慮進行植入物重建手術，或是自體組織重建手術，較能得到自然下垂的乳房[8]。植入術後三個月待傷口穩定再行重建乳暈和乳頭手術。延遲性重建是針對乳房手術後皮膚不足以植入義乳之患者，以及能在不需要進行乳癌術後治療(化學治療或放射治療)的情況下，專心進行乳房重建手術；缺點是重建後乳房外觀與膚色，較無法接近原先乳房外觀與膚色，需多次返診注射生理食鹽水，且須經歷漫長的治療過程及2-3次的手術經。

如何擴張皮膚

使用臨時的乳房假體(組織擴張袋)進行

使用生理食鹽水填充

術後每隔7 至10日都補充生理食鹽水至擴張袋

組織擴張至少2-3個月後，再考慮進行植入物重建手術

參考資料

• 1、Homsy A, Ruegg E, Montandon D, Vlastos G, Modarressi A, Pittet B. Breast Reconstruction: A Century of Controversies and Progress. Ann Plast Surg. 2018;80(4):457-63. Epub 2018/02/02. doi: 10.1097/SAP.0000000000001312. PubMed PMID: 29389700.
• 2、Bertozzi N, Pesce M, Santi PL, Raposio E. Oncoplastic breast surgery: comprehensive review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2017;21(11):2572-85. Epub 2017/07/06. PubMed PMID: 28678328.
• 3、Surgeons ASoP. ASPS National Clearinghouse of Plastic Surgery Procedural Statistics. 2016.
• 4、Halsted WS. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg. 1894;20(5):497-555. Epub 1894/11/01. doi: 10.1097/00000658-189407000-00075. PubMed PMID: 17860107; PubMed Central PMCID: PMCPMC1493925.
• 5、Goldwyn RM. Vincenz Czerny and the beginnings of breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1978;61(5):673-81. Epub 1978/05/01. doi: 10.1097/00006534-197805000-00003. PubMed PMID: 347474.
• 6、Scuderi N, Alfano C, Campus GV, Rubino C, Chiummariello S, Puddu A, et al. Multicenter study on breast reconstruction outcome using Becker implants. Aesthetic Plast Surg. 2011;35(1):66-72. Epub 2010/08/03. doi: 10.1007/s00266-010-9559-x. PubMed PMID: 20676887
• 7、Agusti A, Ward A, Montgomery C, Mohammed K, Gui GP. Aesthetic and oncologic outcomes after one-stage immediate breast reconstruction using a permanent biodimensional expandable implant. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69(2):211-20. Epub 2016/01/19. doi: 10.1016/j.bjps.2015.09.017. PubMed PMID: 26776905
• 8、Huttin-Marquelet C, Huttin C. [Breast reconstruction with temporary tissue expander]. Ann Chir Plast Esthet. 2018;63(5-6):545-58. Epub 2018/07/26. doi: 10.1016/j.anplas.2018.06.002. PubMed PMID: 30041835.