漫談乳房重建(下)

什麼是自體組織重建(Autologous Tissue)？

自體組織重建乳房是將自己身上的組織（稱做皮瓣）包括皮膚、皮下脂肪、甚至肌肉，從身上其他的部位轉移到前胸，製造乳房的形狀。

自體組織重建-腹部

深下腹動脈穿通枝皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP)

淺表腹壁下動脈皮瓣(Superficial inferior epigastric artery, SIEA)

腹直肌皮瓣(Transverse rectus abdominis myocutaneous, TRAM)

深下腹動脈穿通枝皮瓣(DIEP)

深下腹動脈穿通枝皮瓣(Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP): DIEP皮瓣手術方式類似於TRAM皮瓣，不同之處在於不使用任何肌肉來重建乳房。在DIEP皮瓣中的脂肪和血管從下腹部的壁上切下，並向上移動到胸部以重建乳房（在執行DIEP手術中，不會割傷或切除任何肌肉）。優點一樣是觸感自然，取得的體積較大，由於不使用肌肉，與TRAM皮瓣手術相較，大多數女性術後恢復得更快，失去腹部肌肉力量的風險也更低。

腹直肌皮瓣(TRAM)

腹直肌皮瓣(Transverse rectus abdominis myocutaneous, TRAM): 是最常見的皮瓣重建類型，部分原因是TRAM皮瓣組織與乳腺組織比較相似，從下腹壁切下脂肪、皮膚、血管和肌肉，並向上移動至胸部以重建乳房。好處是可取得較大的體積容量及皮膚，觸感自然，若同時做腹部拉皮整形術，病人的滿意度更高達97%，但缺點是傷口較大且手術恢復時間較長，手術後會留下了一條較長的水平疤痕-從髖骨到髖骨，且組織可能無法獲得足夠的血液循環而有不定程度的脂肪或皮瓣的壞死；另外因為摘取腹部的肌肉，腹部肌肉失去力量的風險較高。

自體組織重建-背部

闊背肌皮瓣(Latissimus Dorsi, LD)

闊背肌皮瓣(Latissimus Dorsi, LD): 闊背肌位於背部，肩膀下方和腋窩後方。它是幫助進行扭轉運動的肌肉，例如揮拍球拍。在背闊肌皮瓣手術中，從您的上背部皮膚，脂肪、肌肉和血管形成的橢圓形皮瓣可用於重建乳房，由背後的闊背肌轉至胸前，因為背部的脂肪不多對於乳房較小的病患，闊背肌皮瓣是較好的選擇，傷口較小且相對上手術時間也較其他皮瓣來的短，但是缺點是如果病患的乳房較大，常常需要配合義乳植入來增加體積，且闊肌周圍的脂肪比腹部區域的脂肪硬，觸感可能沒有腹部皮瓣來的自然，還有可能會失去部分背部肌肉力量或功能，如難以舉起東西並扭曲身體。

自體組織重建-腿部

深股動脈穿通枝皮瓣(Profunda artery perforator, PAP)

橫行股薄肌肌皮瓣(Transverse upper gracilis,TUG)

深股動脈穿通枝皮瓣(Profunda artery perforator, PAP): 即貫穿大腿的血管，PAP皮瓣使用該血管以及大腿後部的一部分皮膚和脂肪來重建乳房，不使用肌肉，用於較瘦小，中小型乳房的女性，腹部及背部脂肪不足的病患。取大腿內側的脂肪進行重建，從大腿後部，臀部下方切下一部分皮膚、脂肪和血管，然後向上移動至胸部以重建乳房，必須經由顯微手術將血管連接至胸前，由於沒有去除肌肉，因此將術後疼痛和功能問題降到最低，淋巴水腫的風險極小，且臀廓不受影響，但術後需平躺一段時間，手術時間較長，亦有皮瓣脂肪壞死的機會[1]。

自體組織重建-臀部

臀下動脈穿支皮瓣(Inferior gluteal artery perforator, IGAP)

臀上動脈穿支皮瓣(Superior gluteal artery perforator, SGAP)

自體組織重建-混合皮瓣

混合皮瓣

義乳重建(Implant)

義乳重建是將植入物放置在胸腔胸肌下方或胸腔胸膜上方，使用假體的義乳進行乳房重建是目前使用最廣泛的技術。對於義乳重建，手術時間和恢復時間通常比自體組織重建短。對於乳房較小較瘦的女性來說義乳是較適合的選擇，因為這些女性通常在腹部、背部、大腿或臀部上沒有足夠的多餘組織來形成皮瓣重建所需的良好乳房形狀。

義乳重建相較於自體組織重建的優點和缺點

優點

• 手術時間更短，更簡單
• 乳房切除術後即可進行義乳重建（不會產生新的疤痕）
• 體重增加或減輕不會改變重建乳房的大小

缺點

• 其自然感不如自體組織重建
• 可能會有植入物破裂、囊膜攣縮等問題
• 植入物無法持續一生
• 兩側乳房隨年齡及體重的變化，導致繼發性不對稱的風險

乳房重建常用的植入物

植入物材質可分為鹽水及矽膠（俗稱果凍矽膠Cohesive Silicon Implant）兩種。鹽水植入物比矽膠植入物更結實，且在較瘦的女性的乳房邊緣易產生皺摺的紋路。鹽水植入物為矽膠外殼，內部填充鹽水，而矽膠植入物內填充矽膠，有些女性患者認為其質地比鹽水植入物感覺更柔軟，更接近自然的乳房組織。植入物都有破裂的風險性存在，如果鹽水植入物破裂，鹽水會迅速漏出，乳房看起來有些縮小，可立即知道植入物已經破裂，而鹽水可被人體吸收，但因外觀及觸感不自然、莢膜攣縮率較高，目前在市面上已逐漸被取代。但若矽膠植入物破裂，則凝膠會因為較黏稠而緩慢洩漏，可能會較不易意識到植入物破裂，而洩漏的材料會殘留在植入物周圍，不會被人體吸收，無論哪種情況，都需要手術來更換植入物。

鹽水和矽膠植入物之比較

鹽水袋植入

• 組件：矽膠外殼內部充滿鹽水
• 質地：不如矽膠柔軟
• 需要切口：較短→植入物放氣後入
• 內部物質：手術期間由外科醫生填充鹽水
• 破裂：明顯

矽膠植物入

• 組件：矽膠外殼，內部填充矽膠
• 質地：柔軟，較接近自然的乳房組織
• 需要切口：更長→放入時植入物已填滿
• 內部物質：由製造商預先填充
• 破裂：不易被發現

植入物恐致癌

自1962年以來，矽膠植入物就一直用於隆胸和乳房重建，從那時起，為了提高安全性和功效，研發了許多植入物，包含具有粘性的矽膠和各種表面[2]。目前的矽膠植入物是用內聚凝膠製成並填充的，以使殼與硅凝膠的比率得到優化，不容易變形[3]。義乳形狀可分圓形、水滴形，可針對胸型做挑選；而矽膠植入物的表面則分為光滑面(Smooth Surface)與絨毛面(Textured Surface)兩種，絨毛面的外層製作成如砂紙般的顆粒狀，表面有孔隙可與組織做貼合，減少莢膜攣縮的風險。

間變性大細胞淋巴癌(Anaplastic large cell lymphoma, ALCL)是一種T細胞淋巴瘤，但目前越來越多的研究發現與乳房植入物相關。間變性大細胞淋巴癌（Breast implant associated anaplastic large cell lymphoma, BIA-ALCL）是一種在乳房重建或隆乳手術置入乳房植入物後發生的非霍奇金氏淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma），與乳癌不同，是一種由在植入物周圍形成的莢膜組織引起的惡性腫瘤。BIA-ALCL最常發生在植入紋理型（粗糙面、絨毛面）乳房植入物的患者中，全身性ALCL是一種侵襲性轉移性疾病，而BIA-ALCL更像是皮膚ALCL，其病程緩慢，通常在疾病的早期階段被發現是局限於植入物周圍血清或囊膜組織的淋巴瘤細胞，可能在植入後2至25年（平均8年）發生，症狀包括腫脹、積液或乳房形狀變化、不對稱、疼痛、腫塊等，通常與植入物周圍積液有關。[4, 5]。

FDA指出，大多數病例與使用愛力根（Allergan）乳房植入物有關，因此於2019年7月要求在美國範圍內自願召回愛力根Biocell表面植入物。同日愛力根公司全球回收該品牌Biocell紋理型植入物和擴張器產品。

乳頭及乳暈重建

乳頭-乳暈複合體的重建是乳房重建的最後階段，可以乳房恢復的視覺特性。乳頭的重建，是利用局部皮瓣縫合堆疊，就像折紙一樣的折起一個乳頭形狀。局部皮瓣的設計有很多種，有星狀形、三角形、賓士形、魚尾巴形、T字形或雙S形。而乳頭及乳暈的位置是以對側為參考，及透過測量患者三點距離(中線、鎖骨和乳腺溝的距離)來確定準確位置，對於雙側重建，乳頭及乳暈的中心最好位於乳房的最大突出點，醫師會根據自身的經驗與病患對側乳頭的樣子來選擇最適合的方式[6]。

傳統上，乳暈重建以皮膚移植為主，取大腿內側根部全皮移植和取自對側乳暈的全皮移植，因那些部分的皮膚顏色較深，然而重建後的乳暈顏色仍無法和對側一樣，因此衍生出使用醫學刺青(彩色紋身顏料)來完成乳暈重建，是目前最新也公認最能達到顏色對稱的方式，醫學刺青是在局部麻醉下完成，因為顏色的選擇多樣，可以調配，因此較能達到和對側乳暈一樣的顏色[7]。

手術後的併發症

立即性乳房重建手術IBR與兩階段組織擴張器/植入物的乳房重建術具有相同的術後併發症。最近，Basta等人對立即性乳房重建手術與兩階段組織擴張器/植入物的乳房重建術的併發症率進行分析，結果發現感染的發生率（7.8％對7.4％）、血腫（4.3％對5.2％）和莢膜攣縮（13.5％對13.8％）沒有顯著差異[16]。另一項對立即性乳房重建手術(直接植入)和兩階段組織擴張器/種植體重建的併發症率研究發現，立即性乳房重建手術(直接植入)的皮瓣壞死的發生率（8.6％對6.7％），再次手術（17.9％對13.8％）和植入物丟失（14.4％對8.7％）的發生率明顯更高[9]。

針對不同的乳房重建手術併發症不同，併發症如下:

• 感染
• 血腫
• 莢膜攣縮
• 自體脂肪壞死
• 自體重建皮瓣壞死
• 人工義乳破裂及移位
• 兩側乳房隨年齡及體重的變化，導致繼發性不對稱的風險

參考資料

• 1、 Nahabedian MY, Patel K. Autologous flap breast reconstruction: Surgical algorithm and patient selection. J Surg Oncol. 2016;113(8):865-74. Epub 2016/02/27. doi: 10.1002/jso.24208. PubMed PMID: 26918920.
• 2、 Nahabedian MY. Round Form-Stable Breast Implants: Diagnosis and Management of Complications. Plast Reconstr Surg. 2019;144(1S Utilizing a Spectrum of Cohesive Implants in Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery):73S-81S. Epub 2019/06/28. doi: 10.1097/PRS.0000000000005953. PubMed PMID: 31246764.
• 3、 Maxwell GP, Gabriel A. The evolution of breast implants. Plast Reconstr Surg. 2014;134(1 Suppl):12S-7S. Epub 2014/07/25. doi: 10.1097/PRS.0000000000000348. PubMed PMID: 25057743.
• 4、 Jacobsen E. Anaplastic large-cell lymphoma, T-/null-cell type. Oncologist. 2006;11(7):831-40. Epub 2006/08/02. doi: 10.1634/theoncologist.11-7-831. PubMed PMID: 16880242.
• 5、 Collett DJ, Rakhorst H, Lennox P, Magnusson M, Cooter R, Deva AK. Current Risk Estimate of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma in Textured Breast Implants. Plast Reconstr Surg. 2019;143(3S A Review of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma):30S-40S. Epub 2019/03/01. doi: 10.1097/PRS.0000000000005567. PubMed PMID: 30817554.
• 6、 Labbe D, Guerreschi P. [Erratum to “Cervical lift: An update” [Annales de chirurgie plastique esthetique 2017;62:461-73. DOI: 10.1016/j.anplas.2017.08.002]]. Ann Chir Plast Esthet. 2018;63(1):102-3. Epub 2018/01/14. doi: 10.1016/j.anplas.2017.12.001. PubMed PMID: 29329655.
• 7、 Gougoutas AJ, Said HK, Um G, Chapin A, Mathes DW. Nipple-Areola Complex Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2018;141(3):404e-16e. Epub 2018/02/27. doi: 10.1097/PRS.0000000000004166. PubMed PMID: 29481412.
• 8、 Basta MN, Gerety PA, Serletti JM, Kovach SJ, Fischer JP. A Systematic Review and Head-to-Head Meta-Analysis of Outcomes following Direct-to-Implant versus Conventional Two-Stage Implant Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2015;136(6):1135-44. Epub 2015/11/26. doi: 10.1097/PRS.0000000000001749. PubMed PMID: 26595013.
• 9、 Jagsi R, Jiang J, Momoh AO, Alderman A, Giordano SH, Buchholz TA, et al. Complications After Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction for Breast Cancer: A Claims-Based Analysis. Ann Surg. 2016;263(2):219-27. Epub 2015/04/16. doi: 10.1097/SLA.0000000000001177. PubMed PMID: 25876011; PubMed Central PMCID: PMCPMC4824182

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