乳癌治療後持續性疼痛

為什麼胸部的腫瘤切除後，依舊持續疼痛？

有時候已經將腫瘤切除了，但傷口還是一直隱隱作痛，是心理錯覺，還是有什麼東西藏在傷口沒有離開呢？

乳癌治療後持續性疼痛(persistent pain after breast cancer treatment, PPBCT)是一種常見的副作用，定義為持續超過3個月的疼痛，根據國際疼痛研究協會，當疼痛超過正常癒合時間(急性和慢性疼痛的劃分時間為3個月)時，疼痛可被視為慢性疼痛。乳癌治療後大約會有25-60％的患者會出現持續性的疼痛，實際上，這種疼痛可能會持續數年，嚴重影響患者的情緒，使患者出現焦慮和抑鬱症狀，並造成日常活動和社會功能障礙，使生活品質下降，並給醫療保健系統帶來經濟負擔[1-3]。

2018年針對乳癌治療後的患者的研究

手術後合併疼痛的患病率為 29.8％

放療後合併疼痛的患病率為27.3％

接受多種治療組合後的總體疼痛患病率為21.8％

乳癌治療後引起的持續性疼痛已經有不少的研究文獻，但其發展的確切機制仍不確定，而且可能是多樣的因素造成，於2018年針對乳癌治療後的患者的研究顯示，手術後合併疼痛的患病率為29.8％，放療後合併疼痛的患病率為27.3％，而接受多種治療組合後的總體疼痛患病率為21.8％，儘管有多種不同治療方法，乳癌治療後持續性疼痛是一個常見且複雜的臨床問題[1]。

造成乳癌治療後持續性疼痛的原因

乳癌手術後導致的持續性的疼痛，發生率最高，又稱為乳房切除術後疼痛症候群(Postmastectomy Pain Syndrome, PMPS)是一種神經性疼痛，一種複雜的慢性疼痛狀態，通常與神經纖維損傷(腋神經、肋間神經與肋間臂神經)有關，而肋間神經的損壞已被確定為術後疼痛症候群最常見的原因[4]。

乳房切除術後疼痛症候群(PMPS)

是一種神經性疼痛

與神經纖維損傷(腋神經、肋間神經與肋間臂神經)有關

肋間神經的損壞為術後疼痛症候群最常見的原因

乳房切除手術

在接受乳房切除手術後3個月到半年，傷口及臨近組織疼痛仍有持續或加重現象，疼痛的部位於乳房區域，身體側面，腋窩或手術側的手臂上及肩膀附近，特徵包括神經性疼痛的典型特徵，例如灼痛、刺痛、麻木，或患者會形容如火燒、刀刺、電擊般的疼痛感。

乳房切除手術3-6個月

灼痛

刺痛

麻木

像火燒

像刀刺

像電擊

目前臨床的乳癌手術治療

目前臨床的乳癌手術治療包括在乳房中進行兩種手術(腫塊切除術和乳房切除術)和在腋窩中進行兩種手術方法(前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清除術)。

乳房部位

腫塊切除術

乳房切除術

腋窩中

1.前哨淋巴結活檢

2.腋窩淋巴結清除術

研究顯示，可能會導致嚴重神經損傷的治療腋窩淋巴結清除術(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)相較前哨淋巴結活檢(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)，更可能導致持續性的長期疼痛和上肢關節疼痛，包括肩部活動範圍減少、手臂和手部肌肉無力，淋巴水腫和麻木[5, 6]。腋下淋巴結及組織大範圍切除的患者，是造成乳房切除術後疼痛症候群高風險族群，因淋巴結附近的神經密布，在手術移除乳房腫瘤及周邊組織過程中，這些神經會外露，且當腫瘤侵犯嚴重且神經與組織沾黏，不得已需一併切除時，就可能造成術後疼痛[7]。

副作用與結果

根除性乳房切除術或改良根除性乳房切除術後的患者可能會發生乳房幻影症候群 (Phantom Breast Syndrome, PBS)，是一種症狀，患者會感覺到殘留的乳腺組織，並且可能包括非痛苦感，也包括乳房的幻痛(phantom breast pain)。乳房幻影症候群在不同的研究中，其發生率各不相同，發生於乳房切除術後的患者，大約30％到高達80％不等，乳房手術後因截斷神經會形成神經瘤（neuroma），神經瘤易發炎且容易受刺激，所產生紛亂的信息傳至腦中，使大腦誤以為乳房仍然存在[4, 7]。患者可能會感到已切除的部位疼痛不適、瘙癢、刺痛感、灼熱感等，且乳房幻影症候群甚至在手術後可以持續數年。

輔助療法

除了外科手術之外，乳癌的治療還包括輔助療法(放射療法、化學療法和荷爾蒙療法)，這些都可能導致具有不同特徵疼痛的發展，例如通過放射線誘發的皮膚反應和神經纖維的損傷，當輻射到胸部和胸部壁區域也會損害手臂的神經，導致臂叢神經病變，同樣可能導致麻木、疼痛以及肩膀，手臂和手部的活動範圍受限[8]。

預防乳癌治療後持續性疼痛的方法

乳房切除術後疼痛症候群、幻影乳房疼痛和其他引起的疼痛會嚴重影響患者的生活質量。預防策略的方法如下:

早期篩檢，早期治療。在早期發現乳癌在腫瘤較小的情況下手術，即可免除較廣泛的乳房組織切除及淋巴切除，以減少手術所造成的神經傷害。

結合微創手術與神經保護技術，以最大程度的減少手術過程中對神經的損害。

可以針對手術期的疼痛控制，傳統上用於治療持續性神經性疼痛的藥物，例如抗抑鬱藥(anti depressants- Amitriptyline, Venlafaxine)、抗驚厥藥(anticonvulsants)、鴉片類藥物(opioids)、局部利多卡因(lidocaine)、大麻素(cannabinoids)和美西汀(mexilitine)已被確定可以使用於乳癌手術的患者，並且在一些研究中已被發現具有減輕術後疼痛[7, 9]。

合併超音波導引介入性治療，進行神經阻斷術及脈衝式神經熱凝術，利用電磁波所產生的熱或電磁波本身的波長，作用於人體的神經組織上，使患者對疼痛的感覺降低。

參考資料

• 1、Mitchell T, Turton P. ‘Chemobrain’: concentration and memory effects in people receiving chemotherapy – a descriptive phenomenological study. Eur J Cancer Care (Engl). 2011;20(4):539-48. Epub 2011/03/30. doi: 10.1111/j.1365-2354.2011.01244.x. PubMed PMID: 21443746.
• 2、Kovalchuk A, Kolb B. Chemo brain: From discerning mechanisms to lifting the brain fog-An aging connection. Cell Cycle. 2017;16(14):1345-9. Epub 2017/06/29. doi: 10.1080/15384101.2017.1334022. PubMed PMID: 28657421; PubMed Central PMCID: PMCPMC5539816.
• 3、Seigers R, Schagen SB, Coppens CM, van der Most PJ, van Dam FS, Koolhaas JM, et al. Methotrexate decreases hippocampal cell proliferation and induces memory deficits in rats. Behav Brain Res. 2009;201(2):279-84. Epub 2009/05/12. doi: 10.1016/j.bbr.2009.02.025. PubMed PMID: 19428645.
• 4、Seigers R, Loos M, Van Tellingen O, Boogerd W, Smit AB, Schagen SB. Cognitive impact of cytotoxic agents in mice. Psychopharmacology (Berl). 2015;232(1):17-37. Epub 2014/06/05. doi: 10.1007/s00213-014-3636-9. PubMed PMID: 24894481.
• 5、McDonald BC, Conroy SK, Smith DJ, West JD, Saykin AJ. Frontal gray matter reduction after breast cancer chemotherapy and association with executive symptoms: a replication and extension study. Brain Behav Immun. 2013;30 Suppl:S117-25. Epub 2012/05/23. doi: 10.1016/j.bbi.2012.05.007. PubMed PMID: 22613170; PubMed Central PMCID: PMCPMC3629547