乳癌治療後變化好大！藥是三分毒？

越來越多的抗癌治療方法獲得認可，從而帶來了空前的效果，改善了生活質量，延長了存活率，但治療後所造成的副作用卻深深影響患者的生活品質。治療後具有明顯的副作用，儘管皮膚毒性很少危及生命，但發生的頻率高，對皮膚而言，除了症狀不適、影響外觀之外，通常會惡化患者的生活品質，嚴重時甚至必須被迫暫停抗癌治療。

皮膚毒性的副作用

抗癌治療在殺死癌細胞的同時也往往會損害正常細胞，像化療藥物尤其對生長速率快的細胞比較敏感，例如毛髮、皮膚、指甲、骨髓等。而放療的放射線經過皮表達到腫瘤部位，因此治療區域的皮膚組織也會有不同程度的急慢性反應副作用。標靶療法亦會影響正常細胞的生長、分化、維持功能，而產生不同的副作用。免疫療法造成的副作用與免疫功能有關。

化學治療對皮膚的毒性

抗癌治療會導致皮膚、口腔粘膜、頭髮和指甲等多種副作用。而皮膚毒性在乳癌的治療中一直是一個長期存在的問題，一些最廣泛使用的化學療法，例如卡培他濱(capecitabine)、紫杉烷(taxanes)和聚乙二醇化脂質體阿黴素(pegylated liposomal doxorubicin)，會引起明顯的皮膚反應[1]。化學療法是腫瘤學領域中使用最廣泛的抗癌藥物，化學治療劑具有明顯皮膚毒性的副作用。這些化療藥物根據作用機制，它們可分為烷化劑(alkylating agents)、抗代謝物(antimetabolites)、拓撲異構酶抑製劑(topoisomerase inhibitors)、有絲分裂紡錘體抑製劑(mitotic spindle inhibitors)及其他[2, 3]。而這些化療藥物會對頭髮、指甲（脫髮、甲溝炎、黑色素化和其他異常）、皮膚（皮疹、皮膚乾燥、皮膚色素改變、對光敏感、搔癢等）產生不可避免的損傷。

乳癌化療藥物造成的皮膚毒性

隨著越來越多與皮膚毒性有關的化學療法及標靶療法的應用，乳癌的治療變得越來越複雜。像會造成痤瘡樣皮疹(acneiform rash)的抑制癌症訊息傳遞路徑的藥物，如：表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)抑制劑。拉帕替尼(lapatinib)、HER1/ HER2酪氨酸激酶抑製劑（tyrosine kinase inhibitor, TKI）；會引起口腔黏膜炎的抑制PI3K/ AKT/ mTOR途徑有關的藥物，如已通過批准的mTOR抑製劑依維莫司(everolimus)或新型藥物，如PIK3CA抑製劑（alpelisib）和AKT抑製劑（ipatasertib）等[1]。

化學治療藥物造成的常見皮膚副作用

乾燥症及搔癢(Xerosis and Pruritus)

造成的皮膚症狀包括瘙癢及搔癢後引起的皮膚脫落，而乾燥症會造成皮膚脫皮。乾燥症和瘙癢是許多抗癌治療方法中被低估的副作用，但是與大多數其他毒性相比，它們已明顯的影響生活品質，嚴重時甚至影響睡眠。乾燥症和瘙癢在EGFR抑製劑治療中最為普遍，這可能是由於抑制了角質細胞中的表皮生長因子受體(EGFR)並影響了皮脂分泌所致。研究顯示，在EGFR抑製劑的作用下，皮膚乾燥率在7-90％之間，瘙癢率在15-60％之間，對於治療至少6個月的患者，長期治療中皮膚乾燥和瘙癢的發病率高達100％[4]。但是，對於大多數標靶抗癌藥物而言，瘙癢是常見的，Bcr-Abl抑製劑為13％，多激酶抑製劑為9-19％，mTOR抑製劑為24％，ipilimumab和PD-1抗體等檢查點抑製劑可引起18-34％的瘙癢[5]。對於輕度搔癢患者，透過每天兩次使用含5-10％尿素的乳膏或乳液進行皮膚護理，或口服抗組織胺藥物可以減緩乾燥症及搔癢感[1]。

皮疹(Exanthema/Rash)

是某些化學治療藥物常見的皮膚副作用，影響60％至80％的患者，皮疹通常為輕度至中度，發生率和嚴重程度通常與使用劑量呈正相關。在使用抗EGFR單克隆抗體的患者皮膚上出現不良反應的機率較高。皮疹會出現在頭皮、面部、頸部、胸部、上背部，有時還會出現在身體的其他部位通常，通常始於軀幹並散佈到手臂和腿部，並經常導致治療中斷。皮疹可能會癢、刺痛或疼痛，嚴重的皮疹可能還會出現發燒、發冷、疼痛和浮腫。化療藥物-紫杉醇類造成的皮疹主要出現在皮膚皺摺處較溫暖的地方，最典型的部位是在腋窩和腹股溝區或頸部等褶皺處，尤其是歐洲紫杉醇(docetaxel)作為乳腺癌的輔助治療時[6, 7]。使用EGFR和MEK抑製劑，痤瘡樣膿皰性皮疹(acneiform papulopustular exanthema)是一種常見的預期副作用，接受MEK抑製劑的患者中有57％會出現痤瘡樣皮疹，且經陽光曝曬後會使皮疹情況加重[8]。皮疹是許多藥物的經典副作用，無法避免，但持續的皮膚護理以及避免日光照射可能會減緩皮疹的不適。對於輕度皮疹，可使用保濕乳液，如果有搔癢之情況，可以口服抗組胺藥。對於痤瘡樣皮疹，可以使用局部抗生素治療。

指甲毒性(Nail Toxicities)

化學治療和標靶治療均可能引起指甲毒性，造成指甲各種改變，包括指甲色素沉著(hyperpigmentation)、甲床剝離(onycholysis)、指甲下膿瘍(subungual suppuration)等。在使用紫杉烷類和EGFR標靶治療中為常見的副作用[11]。

不同的治療方案會導致不同類型的指甲毒性，如典型的指甲上出現白線是由阿黴素(doxorubicin)、環磷酰胺(Cyclophosphamide)和長春新鹼(vincristine)引起的；環磷酰胺亦會導致指甲近端出現黑色和縱向瀰漫性黑色變色，阿黴素會導致指甲出現棕色和白色交替線條，而紫杉烷類(taxanes)會導致指甲下出血引起的橙色變色。

另外，化學治療藥物如EGFR拮抗劑亦會引起甲溝炎、甲癬、指甲周圍病變或指甲下肉芽腫等。而甲床剝離最常發生於腳部的大拇指，嚴重甚至造成整片指甲脫落，影響日常生活。患者應保持指甲乾淨且短，並避免對手指和腳施加壓力，如穿過緊的鞋或接觸化學藥品美甲等操作。

手足皮膚反應（Hand foot skin reaction,HFS）

也稱為掌足紅斑，是許多化療藥物可能產生的不良反應，最常導致手足皮膚反應的化療藥物包含最常見於嘧啶類似物(pyrimidine analogues)如5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-FU）、卡培他濱(capecitabine)、阿糖胞苷(cytarabine)，紫杉烷類(taxanes)如歐洲紫杉醇(docetaxel)和蒽環類藥物(anthracyclines)如阿黴素(doxorubicin)[1]。某些患者在化學治療後可能會出現手掌和腳掌發紅、腫脹、疼痛、感覺異常，如麻木感或產生界線明顯的紅色斑塊，具有獨特的臨床表現。

通常使用藥物後在2至21天之內產生，但也可能在長達10個月後發生。在大劑量的化學治療後在2至21天之內產生，而在低劑量治療中也可能在長達10個月後發生。手足綜合症最初是由Lokich和Moore於1984年發現的。

患者在輸注氟尿嘧啶(Fluorouracil,5-FU）的第一階段研究中發現，有40％或更多的患者出現了被稱為手足皮膚反應，且與5-FU的持續輸注的時間長短及輸注的劑量有關。初期的手足皮膚反應會出一些輕微的紅斑和手掌腫脹，在嚴重的手足皮膚反應中，手掌和腳底紅斑會發展成水泡，隨後出現脫皮，糜爛和潰瘍，導致嚴重不適以及無法握住物品甚至無法行走。

手足皮膚反應(HFS)

臨床解決的方法

中斷治療

調整劑量強度

使用局部皮質類固醇激素

使用潤膚劑

減輕皮膚的物理壓力，例如高溫、壓力、摩擦、阻塞和與化學物質的接觸

給藥期間透過使用冷卻手套或腳套，以減少流向四肢的血液

目前最有效的手足皮膚反應HFS 治療方法是中斷治療或調整劑量強度，並使用局部皮質類固醇激素以減少炎症，傷口護理以預防糜爛、潰瘍和感染，經常使用潤膚劑和給予止痛，並盡量減少以減輕皮膚的物理壓力，例如高溫、壓力、摩擦、阻塞和與化學物質的接觸，在化學療法給藥期間透過使用冷卻手套或腳套，以減少流向四肢的血液[1, 9, 10]。

結論

幾乎所有抗癌療法都普遍具有皮膚毒性，了解最常見的副作用以及相關的預防措施和治療方法，才能早期進行正確的預防及治療，減緩皮膚毒性所帶來的不適，提高癌症治療後的生活品質。

皮膚毒性的預防措施

與您的癌症護理團隊討論您的皮疹，以及他們建議如何幫助改善皮疹。您的癌症護理團隊可能會建議使用溫和的肥皂，乳液和保濕霜。在某些情況下，您的醫生可能會開藥以幫助皮疹。

避免皮膚毒性的預防措施

肌膚照顧

• A. 用溫水及溫和的肥皂和軟布輕輕清潔皮膚。
• B. 仔細沖洗皮患處並用毛巾輕輕拍乾。
• C. 使用皮膚乳液，保持皮膚濕潤。
• D. 保護皮膚免受陽光照射。
• E. 避免使用含酒精的護膚產品。

指甲

• A. 指甲剪短維持乾淨，避免搔抓患處。
• B. 指甲剪短後，多用指腹，便免指尖出力。
• C. 避免化學製劑使用在指甲上，如美甲。

穿著/飲食

• A. 穿寬鬆柔軟的衣服。
• B. 保護患處免受冷熱或物理性壓力，如穿過緊的鞋子。
• C. 多喝水。
• D. 建議清淡飲食，避免食用刺激性、辛辣及油炸之食物。

醫護協助

• A. 按照醫師給予的藥物持續治療及追蹤。
• B. 皮膚如持續搔癢、疼痛、皮疹加劇等，經過2天或更長時間仍未改善，需與您的癌症護理團隊聯繫。
• C. 當患處持續出血、紅腫熱痛及伴隨發燒，請盡速就醫。

參考資料

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